flag-nl Nederlands

Aanmelden

Je kunt je hieronder eenvoudig aanmelden voor deelname aan Moeders voor Moeders. Bevestig allereerst dat je zwanger bent. Vul vervolgens de datum van je laatste menstruatie in of de datum waarop je bent uitgerekend. Als je nog geen 12 weken zwanger bent, verschijnt automatisch de rest van het aanmeldformulier.

Vul hieronder je gegevens in:

Ben je zwanger?

arrow
Ja Nee

Hoe ver ben je?

arrow

Weet je wanneer jouw laatste menstruatie begon of wanneer je uitgerekend bent? Vul hieronder de datum in die bij jou bekend is. Als je nog geen 12 weken zwanger bent, verschijnt automatisch de rest van het aanmeldformulier. 

Kun je meedoen?

arrow

Jouw urine wordt gebruikt voor het maken van een geneesmiddel. De gezondheidsautoriteiten die toezien op geneesmiddelen hebben bepaald dat de urine die door Moeders voor Moeders wordt ingezameld aan bepaalde kwaliteitseisen moet voldoen. Hieronder staan de voorwaarden voor deelname aan Moeders voor Moeders opgesomd. Lees deze zorgvuldig door en beantwoord daarna onderstaande vraag. Klik hier voor meer informatie over onderstaande voorwaarden.

  • Ik lijd niet aan hepatitis
  • Ik ben niet HIV-positief
  • Ik ben tussen 1980 en 1996 niet langer dan 180 dagen in het Verenigd Koninkrijk geweest (Engeland, Wales, Noord-Ierland, Schotland, het eiland Man of de Britse kanaaleilanden)
  • Ik heb nooit een bloedtransfusie gehad
  • Zowel bij mijzelf, als bij mijn familieleden met wie ik bloedverwant ben, komt de ziekte van Creutzfeldt-Jakob niet voor
  • Ik heb nooit een behandeling met groeihormonen gehad
  • Ik lijd niet aan een chronische nierontsteking
  • ik heb nooit een hoornvliestransplantatie gehad
  • Ik heb nooit een hersenvliestransplantatie gehad
  • Ik lijd niet aan diabetes type 1 of type 2 (lijd je aan zwangerschapsdiabetes dan mag je gewoon deelnemen)
  • Ik ben geen overmatig alcoholgebruiker of intraveneus drugsgebruiker
  • Ik verklaar dat ik 18 jaar of ouder ben

Ik voldoe aan deze voorwaarden*:

Ja Nee

Gefeliciteerd, je kunt je aanmelden!

arrow

Vul hieronder jouw contactgegevens in en op welke momenten onze informatrice contact met jou kan opnemen voor verdere uitleg omtrent jouw deelname. 

Veld is verplicht
Veld mag alleen letters bevatten
Veld is verplicht
Veld mag alleen letters bevatten
Veld is verplicht
Veld is verplicht
E-mailadressen komen niet overeen
Veld is verplicht
Veld mag alleen cijfers bevatten
Je adres Vul hieronder je postcode en huisnummer in. Je adres verschijnt dan automatisch.
Veld is verplicht
Veld is verplicht
Veld is verplicht
Veld is verplicht
Adres kan niet worden gevonden

Je gewenste contactmomenten

Dag
Ochtend
Middag
Avond
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Je moet minstens één moment selecteren
Er is iets misgegaan, probeer het later opnieuw

Dank je wel voor je interesse

arrow

Omdat je de vraag met ‘nee’ hebt beantwoord voldoe je helaas niet aan de deelnamevoorwaarden. Jouw urine is daarom niet bruikbaar voor het vervaardigen van geneesmiddelen. Nadere uitleg over de voorwaarden kun je lezen op de website.

Nogmaals hartelijk dank voor je interesse.

Omdat je de vraag 'Ben je zwanger?' met ‘nee’ hebt beantwoord kun je helaas niet deelnemen. 

Moeders voor Moeders zamelt namelijk urine in van pril zwangere vrouwen. Uit deze urine wordt het hCG-hormoon gewonnen dat wordt verwerkt in vruchtbaarheidsmedicijnen.

Heb je vragen? Neem dan contact met ons op via telefoonnummer 088 - 278 0000 of stuur een e-mail naar info@moedersvoormoeders.nl.